Задумайтесь, возникает ли в вашей компании одна и та же проблема в разных командах? Или каждая команда пытается решить ее по-своему, не зная о существующих успешных решениях? Бывает, что разбор инцидентов затягивается, так как все начинают обвинять друг друга, и ситуация повторяется? Если описанные выше проблемы знакомы, то метод анализа по принципу «черного ящика», описанный в книге Мэтью Сайеда, может помочь решить эти вопросы.
Существует две модели отношения к ошибкам:
- неудача – нормальная часть развития,
- неудача – случайность, которая компрометирует виновного.
Концепцию принципа «черного ящика» можно выразить в трех ключевых утверждениях:
- При возникновении ошибки или неудачи самое опасное для компании и команды – это поиск виновных. Это приводит к снижению доверия и увеличивает бюрократию.
- Полезнее всего выявить системные причины происшествия. Устранение этих причин снизит вероятность повторения подобных ситуаций в будущем.
- Решение системной проблемы должно быть комплексным и в большинстве случаев подразумевает изменения в процессах.
Отказавшись от поиска виноватых, мы делаем анализ ситуаций безопасным для участников. Это позволяет им более открыто обсуждать причины и избегать излишней бюрократии. Сотрудники могут сосредоточиться на том, что было сделано неправильно, и без страха наказания исправить системные ошибки. Вместо того, чтобы искать способы избежать ответственности, они стремятся разобраться в корне проблемы и разработать решения, которые помогут избежать повторения инцидентов. Изменение подхода к разбору ошибок в долгосрочной перспективе способствует формированию новой культуры в компании.
Как относиться к ошибкам?
- Вместо уклонения – открытое признание ошибок (ошибся – сообщи об этом).
- Вместо перекладывания ответственности – совместный поиск решений (ошибся – как исправить?).
- Вместо страха перед экспериментами – проверка гипотез (ошибся – давай попробуем по-другому).
Как найти узкие места в команде?
Шаг 1. Описание ситуации
Ситуацию можно изложить на встрече или в предварительном письме, чтобы участники смогли заранее обдумать возможные ошибки и способы их исправления.
Шаг 2. Поиск коренной причины
Для определения коренной причины можно использовать различные методики, например, метод «5 почему»:
- Попросите участников предложить все возможные причины возникшей ситуации.
- Когда идеи иссякнут, уточните: «Это все возможные причины?».
- Если больше идей нет, спросите: «Какова наиболее значимая из причин?». Если трудно определить главную причину, исследуйте все причины первого уровня более детально.
- Задайте вопрос к главной причине первого уровня: «Что может быть причиной этого?».
- Продолжайте задавать вопросы, пока не дойдете до системных причин.
Во время обсуждения причин важно следить за формулировками:
- избегайте ярлыков вроде «Отдел Х некомпетентен» или «Y не справляются с работой»;
- не формулируйте причины как конкретные решения, например: «У нас отсутствует процесс N». Это может привести к сосредоточению на одном решении, что нежелательно на данном этапе.
Формулировки должны отражать существующие проблемы:
- «Не можем выполнять задачи вовремя»,
- «Команды не знают реальных статусов»,
- «Интеграция занимает слишком много времени».
Шаг 3. Поиск решений и фиксирование первых шагов
Этот шаг соответствует стандартной практике Agile-ретроспектив:
- для каждой выявленной системной причины необходимо определить меры, которые помогут избежать подобных ситуаций в будущем;
- важно не усложнять процесс до такой степени, чтобы его стоимость превышала ущерб от рассматриваемой проблемы;
- если решение является достаточно сложным, обязательно зафиксируйте первый шаг в следующем формате: причина – мера – первый шаг – ответственный – срок выполнения первого шага.
Что делать после встречи
Мэтью Сайед предлагает внедрить в организации реестр выявленных проблем и принятых решений, чтобы в случае повторения ситуаций сотрудники могли заранее учитывать эти проблемы. Хотя есть большая вероятность, что данный реестр станет «кладбищем идей», где важная информация теряется и не используется в полной мере.
Чтобы избежать этого, можно, например, раз в квартал собирать встречу-«вечеринку ошибок», которая позволяет делиться инсайтами не только внутри своей команды, но и с другими подразделениями. Таким образом другие команды могут избежать и, возможно, адаптировать ваши успешные идеи в своей работе.
Решить повторяющиеся проблемы в команде – реально. Главное – правильно организовать коммуникацию с коллегами и работать над устранением ошибок вместе, без осуждений и негатива.